Положение о предоставление справок и мед заключений

Приложение № 1 к приказу № 08-од
от 08.09.2023г.
Форма заявления пациента (его законного представителя)
o выдаче медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента после получения платных медицинских услуг (согласно пункту 23 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736)
Директору
ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ»
141407, Московская область, г. Химки,
ул. Молодежная,30 помещ. IV
Чеглакову Виталию Юрьевичу
от _____________________________________
(ФИО пациента или его законного представителя (при
________________________________________
наличии), желающего получить медицинскую документацию)

_______________________________________________________

тел. ___________________________________________________
эл. почта: _____________________________

Заявление

o выдаче медицинских документов (копий медицинских документов, выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента после получения платных медицинских услуг

Я, ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента (его законного представителя), желающего получить медицинские документы)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с пунктом 23 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736, и положений приказа Минздрава России от 31.07.2020 N 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них", после окончания исполнения договора оказания платных медицинских услуг, желаю получить:
______________________________________________________________________________________________
(указывается, что именно намеревается получить пациент или его законный представитель - медицинские документы (копии медицинских
_________________________________________________________________________________________________________________________________ документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья пациента после получения платных медицинских услуг)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
За период: с «____» ____________ 20___г. по «___» ____________________ 20___г.
Вышеуказанные документы я хотел бы получить ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается, каким именно образом пациент или его законный представитель хотел бы получить медицинскую документацию - по почте, лично или
иным образом)

Информация

o пациенте (его законном представителе), желающем получить медицинскую документацию:

1. Сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента: паспорт ________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
в) адрес места жительства (места пребывания) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
______________________________________________________________________________________________
В случае обращения от имени пациента его законного представителя - сведения о законном представителе:
1) сведения о законном представителе пациента:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
в) адрес места жительства (места пребывания) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить ___________________________________________________________________________
4) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе - при личном обращении или по почте, для получения медицинских документов и выписок из них в форме электронных документов - посредством направления в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством информационных систем, указанных в частях 1 и 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
5) Иная контактная информация ___________________________________________________________
Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ» свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
___________________________ __________________________
подпись пациента фио пациента
(его законного представителя) написавшего заявление) (его законного представителя) написавшего заявление)

"____" ________________________ 20 ____г.
(дата написания заявления)
Примечание: при подаче запроса лично, а также при получении документов пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность.
При подаче запроса лично, а также при личном получении документов законный представитель пациента предъявляет документ, удостоверяющий личность и документ подтверждающий статус законного представителя.