Форма договора оказания платных медицинских услуг

УВЕДОМЛЕНИЕ

о последствиях несоблюдения указаний (рекомендаций) медицинского работника,

предоставляющего платную медицинскую услугу

Я, 1ФИО1

(фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента)

Согласно п. 24. Постановления Правительства РФ № 736 от 11.05.2023 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
ü _____________ Подпись пациента

ДОГОВОР (возмездного оказания медицинских услуг)

г. Химки 1ДАТА1
Общество с ограниченной ответственностью ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ», (141407, РФ, Московская область, г. Химки, ул. Молодежная, д.30, помещ. IV), свидетельство о присвоении ОГРН № 1215000095221 зарегистрировано 20.09.2021 г. в Межрайонной ИФНС России №23 по Московской области, в лице директора Чеглакова Виталия Юрьевича, действующего на основании Устава и Лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01162-50/00587291 от 26.07.2022г. сроком действия «бессрочно», выдана Министерством здравоохранения Московской области (143407, РФ, Московская область, г. Красногорск, б-р Строителей, д. 1, тел. +7(498)602-03-01), именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и 1ФИО1, именуемый далее «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора.

1.1 Исполнитель обязуется оказать Пациенту на условиях настоящего договора медицинскую услугу, а Пациент обязуется оплатить эту услугу.
1.2. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором:

№ п/п Наименование услуги по Прейскуранту Исполнителя:

Количество

Цена по Прейскуранту (руб.)

Сумма (руб.)

Срок предоставления услуг - услуга оказана в день заключения договора

1.3. Срок оказания медицинской услуги – период диагностического обследования, а при проведении оперативного лечения – период операции и 3-х месячный срок послеоперационного периода. Максимальный срок ожидания оказания медицинской услуги – 14 дней, со дня обращения Пациента в Медицинский центр.
1.4. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора лично ознакомился с Постановлением Правительства РФ № 736 от 11.05.2023 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; с действующим в ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ» Прейскурантом цен на платные медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке; с Положением об оказании платных медицинских услуг ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ» от 08.10.2022г., размещенных на официальном сайте Медицинского центра и на информационном стенде.

2. Информация о предоставляемой медицинской услуге.

2.1. Исполнитель оказывает следующие работы (услуги) в соответствие с лицензией на осуществление медицинской деятельности № Л041-01162-50/00587291: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: офтальмологии; при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): экспертиза временной нетрудоспособности.
2.2. Исполнитель оказывает услуги в соответствии с:
a) положением об организации оказания медицинской помощи видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
б) порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохра­нения Российской Федерации, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
в) на основе клинических рекомендаций;
г) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Пациент осведомлен, что ссылки на актуальные документы по пунктам а)-г) выше размещены на информационном стенде «Уголок потребителя», а также на сайте Исполнителя в сети интернет по адресу www.ophthalmolog.site.
Информация о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта, доводится до Пациента в индивидуальном порядке в рамках приема (осмотра, консультации) медицинского работника.
2.3. Пациент осознает, что используемая Исполнителем технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить вероятность вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, возникающих вследствие самого заболевания, биологических особенностей и состояния организма, которые могут повлечь снижение (потерю) зрения Пациента.
2.4. Пациент ознакомлен со сведениями о профессиональном образовании и квалификации медицинских работников, отвечающем за представления ПМУ по настоящему договору, расположенными на информационном стенде ООО "ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ".
2.5. Пациент уведомлен, что:
- граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
- обращение (жалоба) в адрес Исполнителя может быть направлена: в виде бумажного документа, переданного администратору Исполнителя по адресу Исполнителя, а также в виде письма по электронной почте на адрес mail@ophthalmolog.site.
2.6. «Пациенту» предоставлена в доступной форме (информационный стенд «Уголок потребителя») о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.7. Если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2.8. Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.
2.9. В случае неудачной операции в течение шести месяцев с момента ее проведения, по желанию Пациента, операция либо повторяется, либо ему возмещается стоимость операции за вычетом стоимости расходных материалов, медикаментов и имплантатов.
2.10. При возникновении медицинских осложнений по вине Пациента из-за несоблюдения режима, неявок на взаимосогласованные приемы Исполнитель не несет финансовой ответственности.

3. Стоимость медицинской услуги и оплата.

3.1 Стоимость оказываемой медицинской услуги определяется в соответствии с действующим прейскурантом.
3.2 Пациент оплачивает в кассу Исполнителя стоимость оказываемой медицинской услуги после проведения лечебно-диагностического исследования или консервативного курса лечения. Оплата за хирургическое лечение производится перед проведением операции.
3.3 При необходимости оказания дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим договором, их оплата осуществляется дополнительно по утвержденному прейскуранту и при условии согласия Пациента, и оформляется дополнительным соглашением к Договору или отдельным договором.

4. Права и обязанности сторон.

4.1. Исполнитель обязан:
- обеспечить соответствие оказываемой медицинской услуги требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения соответствующих заболеваний в Российской Федерации;
- оказать Пациенту медицинскую услугу в предусмотренный настоящим договором срок.
- выдать Пациенту (законному представителю Пациента) без взимания дополнительной платы медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, а также по запросу: используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях. Порядок выдачи: - непосредственно по окончании приема (консультации, обследования) медицинским работником Исполнителя; - выдача копий из архива – по запросу в период до 30 дней.
- по обращению Пациента выдать документы, подтверждающие фактические расходы Пациента на оказанные медицинские услуги.
4.2. Исполнитель вправе:
- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной настоящим договором.
4.3 Пациент обязан:
- неукоснительно выполнять требования, обеспечивающие качественное оказание медицинской услуги, а также информировать Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях и др.; - точно выполнять все назначения врача;
- своевременно оплатить стоимость медицинской услуги.
4.4 Пациент вправе:
- ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Исполнителя;
- консультироваться с Врачом Центра обо всех медицинских аспектах оказания медицинских услуг в соответствии с настоящим договором, получать достоверную информацию о результатах обследования, установленном диагнозе и прогнозе, необходимых методах лечения, связанных с ними рисках, их последствиях и прогнозируемых результатах лечения,
- отказаться от получения медицинской услуги после заключения договора. При этом Пациент обязан оплатить «Исполнителю» фактически понесенные им расходы.

5. Ответственность сторон.

5.1. За невыполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных настоящим Договором, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

6. Прочие условия.

6.1. Пациент дает ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ» согласие на обработку для целей выполнения настоящего Договора следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, адрес проживания, телефон, паспортные данные; на условиях: передача персональных данных только по внутренней сети оператора, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников; на срок: срок хранения медицинской карты амбулаторного больного (5 лет).
6.2. Пациент не возражает против проведения видеонаблюдения в помещениях Исполнителя (кроме туалетных комнат), которое может проводится Исполнителем в целях обеспечения безопасности пациентов и сотрудников, а также в целях улучшения качества обслуживания.

7. Порядок разрешения споров.

7.1. В случае возникновения разногласий между Сторонами, спор решается путем переговоров.
7.2. Все неурегулированные Сторонами путем переговоров споры решаются судом в г. Химки, в соответствии с действующим законодательством РФ.

8. Срок действия договоров и подписи сторон.

8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение одного года, а в случае начала оказания услуг и в части оплаты услуг - до выполнения Сторонами взаимных обязательств. Если за 10 календарных дней до истечения срока действия настоящего договора ни одна из Сторон не известит в письменной форме другую Сторону о намерении расторгнуть настоящий Договор по причине окончания срока действия, он пролонгируется на тех же условиях на следующий календарный год.
8.2. Договор заключается между Исполнителем и Пациентом, составляется в 2 х экземплярах, один-для Исполнителя, второй-для Пациента. В случае если Договор заключается между Исполнителем и Заказчиком в пользу Пациента, то он заключается в 3-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Пациента.
8.2. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.
8.3. Пациент согласен, что при подписании настоящего договора и любых дополнительных соглашений к нему, Исполнитель вправе использовать аналог собственноручной подписи директора, проставляемой посредством клише с факсимиле подписи, что не противоречит требованиям ст. 160 Гражданского кодекса Российской Федерации.


«Исполнитель»:
ООО «ЦЕНТР ГЛАЗНОГО ЗДОРОВЬЯ»
Юридический и фактический адрес:
141407, Московская обл., г. Химки, ул. Молодежная, д.30, пом.4.
ОГРН 1215000095221,
ИНН/КПП 5047255902/504701001
Р/с 40702810600000260816
Публичное акционерное общество "ПРОМСВЯЗЬБАНК"
К/с 30101810400000000555
Директор ____________Чеглаков В.Ю.
«Пациент»:
ФИО: 1ФИО1
Дата рождения: 1ДР1
Паспорт: 1П1
Адрес регистрации: 1АДД1
Адрес места жительства: 1АД1
Тел 1Т1

Договор прочитан мной лично,
условия мне разъяснены и понятны.


Пациент ________________1ФИО1